Združenje Myeloma Patients Europe (MPE) je prejelo številna vprašanja svojih članov, bolnikov z mielomom in AL amiloidozo, o vplivu COVID-19 (koronavirusa) na zdravljenje in nego.

Združenje MPE se je zaradi odgovora na ta vprašanja in boljšega razumevanja posledic v različnih evropskih državah posvetovalo s strokovnjaki in pregledalo nacionalne smernice za zdravljenje. V nadaljevanju so vprašanja in odgovori o možnem vplivu na zdravljenje, termine v bolnišnicah in klinične raziskave.

Če imate dodatna vprašanja ali komentarje, jih pošljite po e-pošti na .

Opomba: zelo pomembno je, da se bolniki o konkretnih vprašanjih v zvezi s svojim zdravljenjem in nego posvetujejo s svojim zdravnikom, medicinsko sestro ali zdravstveno ekipo. Bolniki morajo še naprej hoditi na naročene preglede v bolnišnico in se zdraviti kot običajno, če jim zdravnik, medicinska sestra ali zdravstvena ekipa ne svetujejo drugače.

 

VPRAŠANJA O ZDRAVLJENJU

Ali izbruh COVID-19 vpliva na zdravljenje bolnikov z mielomom in AL amiloidozo?

Bolniki z mielomom in AL amiloidozo bi morali biti pripravljeni na spremembe zdravljenja med izbruhom COVID-19.

Tveganje v zvezi s COVID-19 je pri teh bolnikih večje, ker mielom in AL amiloidoza ter njuno zdravljenje oslabijo zmožnost imunskega sistema za boj z okužbo. Zato se bolnikom z mielomom in AL amiloidozo svetuje, da ostanejo doma in s tem zmanjšajo verjetnost okužbe s COVID-19.

Zdravniki bodo pretehtali tveganja in koristi terminov bolnikov v bolnišnicah zaradi zdravljenja. V sodelovanju z bolniki bodo ocenili, ali je zdravljenje mogoče spremeniti tako, da se zmanjša število terminov v bolnišnici.

Bolniki se morajo o tem, ali se bo njihovo zdravljenje v tem času spremenilo, pogovoriti s svojim zdravnikom, medicinsko sestro ali zdravstveno ekipo.

 

Kaj se bo spremenilo pri zdravljenju bolnikov z mielomom in AL amiloidozo?

Nasveti o spremembah zdravljenja za bolnike se razlikujejo glede na posameznikove okoliščine. Nasveti se lahko razlikujejo tudi glede na razmere v posamezni državi, npr. število bolnikov s COVID-19, zmogljivosti enot za intenzivno terapijo, razpoložljivost alternativnega zdravljenja in nacionalne usmeritve.

Pri nekaterih bolnikih se bo zdravljenje nadaljevalo kot običajno. Drugim pa se bo lahko priporočilo spremembe zdravljenja, na primer naslednje:

• Zmanjšanje pogostosti prejemanja terapije, če je podprto z dokazi (tj. manj pogoste terapije).
• Zamenjava z oralno terapijo (npr. tablete, ki se jemljejo doma).
• Prejemanje podkožnih injekcij doma, če to omogoča zdravstveni sistem.
• Preložitev postopkov kot je avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic na pozneje, če je klinično primerno.
• Sprememba ali preložitev sodelovanja pri kliničnih raziskavah.
• Zmanjšanje odmerkov določenih terapij (npr. zmanjšanje odmerka kortikosteroidov zaradi preprečitve oslabitve imunskega sistema).
• Zaustavitev terapije, če je klinično primerno (npr. če je bolnik v remisiji).

O vseh spremembah zdravljenja se morajo pogovoriti bolnik, njegov zdravnik in zdravstvena ekipa. Odločitve morajo temeljiti na kliničnih dokazih in klinični oceni.

Bolniki se morajo o morebitnih vprašanjih ali skrbeh v zvezi s spremembami zdravljenja v tem času pogovoriti neposredno s svojim zdravnikom, medicinsko sestro ali zdravstveno ekipo.

 

Kako izbruh COVID-19 vpliva na avtologno presaditev krvotvornih matičnih celic?

Načrtovane avtologne presaditve krvotvornih matičnih celic (PKMC) se lahko med izbruhom COVID-19 preložijo na primernejši čas.

Terapija z visokimi odmerki (običajno visoki odmerki melfalana) in sam postopek PKMC oslabijo imunski sistem, zaradi česar so lahko bolnike z mielomom in AL amiloidozo bolj izpostavljeni okužbi z boleznijo kot je COVID-19, njihova zmožnost spopada z njo pa se zmanjša. Bolniki morajo med PKMC prav tako redno obiskovati bolnišnico zaradi spremljanja, s čimer se povečuje tveganje za okužbo s COVID-19 ob socialnih stikih.

Odločitev glede PKMC v tem času lahko sprejmeta samo bolnik in njegov zdravnik. Ta odločitev bo verjetno temeljila na konkretnih dejavnikih, na primer naslednjih:

• Tveganje napredovanja mieloma brez PKMC.
• Zmožnost bolnišnice, da učinkovito osami bolnike med PKMC.
• Zmogljivost enote za intenzivno terapijo v bolnišnici.
• Obremenjenost regije in države, kjer je bolnišnica, s COVID-19.

Kot pri vseh odločitvah glede zdravljenja med izbruhom COVID-19 je treba pretehtati koristi in tveganja PKMC za bolnike. V večini evropskih držav se PKMC izvede samo, če je ocenjena kot najboljša in najustreznejša za bolnika.

Bolniki naj se s konkretnimi vprašanji in skrbmi o PKMC obrnejo neposredno na svojega zdravnika, medicinsko sestro ali zdravstveno ekipo.

 

Če se avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic preloži, kakšno zdravljenje bodo bolniki prejeli namesto tega?

Če se avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) pri bolniku z mielomom ali AL amiloidozo preloži, se bo zdravnik z njim pogovoril o alternativnem zdravljenju. Zdravnik bo večinoma povečal število krogov indukcijske terapije, ki jo bolniki prejmejo pred PKMC.

Indukcijska terapija je kombinirana, običajno zajema kemoterapijo, novo sredstvo in kortikosteroid. Zasnovana je tako, da povzroči globoko remisijo mieloma pri bolniku pred PKMC.

Pri običajni presaditvi morajo bolniki prestati določeno število krogov indukcijske terapije, preden se začne PKMC. Zaradi razmer v zvezi s COVID-19 pa se lahko zdravniki odločijo povečati število krogov. Cilj je, da se ohranja odzivnost bolnika na indukcijsko terapijo in tako zmožnost preložitve PKMC na pozneje. Alternativno lahko zdravniki v nekaterih bolnišnicah ohranijo enako število krogov kot običajno, nato pa znižajo na nižji vzdrževalni terapevtski odmerek, bodisi z enako kombinacijo dveh ali treh zdravil bodisi z vzdrževanjem z lenalidomidom.

Bolniki lahko pri trenutnem zdravljenju mieloma dosežejo zelo globok in trajen odziv na indukcijsko terapijo, zato je presaditev mogoče varno preložiti. Znanstveni dokazi kažejo tudi na to, da se izid pri bolnikih ne poslabša, če se presaditev preloži.

 

Kaj če se bolnik ne odziva dobro na indukcijsko terapijo?

Tako kot pri drugih vrstah zdravljenja mieloma zdravniki ves čas spremljajo odziv bolnika na indukcijsko terapijo in spremenijo pristop, če se bolnik ne odziva dobro. Pri tem lahko zdravljenje zamenjajo z alternativnim ali k terapiji dodajo več krogov.

 

Kako izbruh COVID-19 vpliva na zdravljenje z intravenskimi in podkožnimi zdravili?

Zdravniki bodo med trenutnim izbruhom COVID-19 pregledali zdravljenje vsakega posameznega bolnika. Pri tem pregledu naj se posvetujejo z bolnikom in ocenijo, ali mora ta še naprej obiskovati bolnišnico, da prejme podkožno (t.j. injekcijo skozi kožo) ali intravensko (t.j. infuzijo v veno) terapijo, kar je ustrezno.

Če bolnik trenutno prejema intravensko ali podkožno terapijo in je ta uspešna ali edina razpoložljiva možnost, bo s tem nadaljeval in bo zaprošen, naj prihaja v bolnišnico kot običajno.

Včasih je lahko ustrezen ukrep sprememba odmerka ali načina terapije. Temeljiti mora na kliničnih dokazih, bolniku pa jo je treba celovito pojasniti.

Primeri v evropskih bolnišnicah, s katerimi je seznanjeno združenje MPE, zajemajo:

• Zmanjšanje terapij s karfilzomibom na enkrat namesto dvakrat tedensko na podlagi dokazov iz kliničnih raziskav.
• Izvajanje programov dajanja bortezomiba (Velcade®) doma, če je varno, izvedljivo in primerno.
• Zmanjšanje pogostosti infuzij daratumumaba glede na dolgo razpolovno dobo terapije.
• Nadomestitev podkožnih in intravenskih zaviralcev proteasoma (npr. bortezomiba in carfilzomiba) z oralnim zaviralcem proteasoma, ixazomibom (Ninlaro®).

Glede na odziv bolnika je morda primerno terapijo tudi ustaviti, če je bil dosežen globok in trajen odziv.

O vsakršnih spremembah terapije se je treba posvetovati z bolniki.  Če so bolniki zaskrbljeni, se morajo posvetovati neposredno s svojim zdravnikom, medicinsko sestro ali zdravstveno ekipo. Pomembno je, da bolniki še naprej hodijo na preglede v bolnišnico in prejemajo terapijo za mielom kot običajno, če jim zdravnik, medicinska sestra ali zdravstvena ekipa ne svetuje drugače.

 

Kaj pa, če bi moral bolnik začeti z novo intravensko ali podkožno terapijo?

Če bi moral bolnik začeti z novo intravensko ali podkožno terapijo, bo zdravnik, ki zdravi mielom in/ali AL amiloidozo, verjetno ocenil, ali je to zdravljenje primerno za bolnika med izbruhom COVID-19.

Veliko bolnikov bo nadaljevalo s terapijo po načrtu, če je to najboljša možnost.

Nekateri bolniki pa bodo morda prejeli alternativno oralno terapijo, ki jo lahko izvajajo doma. Obstaja vrsta varnih, učinkovitih in običajnih oralnih terapij za mielom in AL amiloidozo, na primer s pomalidomidom (Imnovid®), lenalidomidom (Revlimid®) in ixazomibom (Ninlaro®).

 

Kaj če v moji državi alternativne terapije niso na voljo?

Razpoložljivost nekaterih zdravil in načina njihove uporabe je odvisna od financiranja v nacionalnem zdravstvenem sistemu.

V nekaterih državah kot je Španija zdravstveni sistem bolnikom ne financira oralnega zaviralca proteasoma, ixazomiba.

Zaradi teh omejitev je možno, da bolniki in njihovi zdravniki v tem času težje dostopajo do nekaterih oralnih terapij.

Mnogi nacionalni zdravstveni sistemi, organi, ki povrnejo sredstva, in zdravniki sodelujejo pri obravnavanju izzivov dostopa do zdravil v teh izrednih razmerah. Spremljajte objavljene smernice in se pogovorite s svojim zdravnikom, če imate konkretna vprašanja ali skrbi.

V združenju MPE sodelujemo tudi s farmacevtskimi podjetji, zdravniki in našimi člani v posameznih državah, da bi se seznanili z razmerami v Evropi ter opredelili te izzive in se posvetovali o rešitvah zanje.

 

Kako trenutne razmere vplivajo na moje zdravljenje s kortikosteroidi?

Kortikosteroida deksametazon in prednizolon imata imunosupresivne učinke in torej zmanjšata sposobnost imunskega sistema za boj proti okužbam. Pri bolnikih z mielomom in AL amiloidozo, ki so že sicer bolj izpostavljeni okužbam, bi to še bolj zmanjšalo njihovo zmožnost boja proti COVID-19.

Veliko bolnikov z mielomom in AL amiloidozo trenutno v okviru svojega zdravljenja jemlje deksametazon ali prednizolon, bodisi v kombinaciji z drugimi zdravili bodisi kot terapijo z visokimi odmerki. Zdravniki bodo pregledali odmerek kortikosteroidov, ki jih bolnik prejema v okviru zdravljenja, in odločili, ali bi bilo primerno odmerek zmanjšati ali zdravljenje s kortikosteroidi celo ustaviti.

Sprememba odmerka kortikosteroidov je v evropski klinični praksi pogosta, ker ti vplivajo na kakovost bolnikovega življenja (npr. spremembe razpoloženja, nespečnost). Zdravniki bodo pri skupnem odločanju z bolniki upoštevali izkušnje s tem zdravljenjem.

 

Kako izbruh COVID-19 vpliva na mojo terapijo z bisfosfonati?

Veliko bolnikov z mielomom prejema terapijo z bisfosfonati (npr. zdravila za krepitev kosti) za mielom kosti. Intravenski bisfosfonat, zoledronska kislina, je standardna terapija z bisfosfonati v mnogih evropskih državah, še posebej za novo diagnosticirane bolnike. V nekaterih bolnišnicah se lahko uporablja intravenski bisfosfonat pamidronat.

Bolnikom, ki potrebujejo bisfosfonatno terapijo, se v tem času kot alternativa intravenskim bisfosfonatom lahko ponudi oralni natrijev klodronat. Zdravnik lahko tudi zmanjša pogostost odmerjanja intravenskega bisfosfonata, zoledronsko kislino se lahko na primer daje enkrat na tri mesece.

Če bolniki že dolgo časa prejemajo zoledronsko kislino, se lahko terapija z bisfosfonati med izbruhom COVID-19 ustavi, ker je njihova kostna bolezen pod nadzorom.

 

TERMINI V BOLNIŠNICI

Kako izbruh COVID-19 vpliva na termine ambulantnih bolnikov v bolnišnicah?

Mnogi centri za zdravljenje mieloma in AL amiloidoze v Evropi pregledujejo stanje pri posameznih bolnikih in ocenjujejo, ali so termini ambulantnih bolnikov (npr. zaradi spremljanja bolezni, analize krvi in terapije) potrebni.

V večini bolnišnic bolnike pokliče zdravnik, medicinska sestra ali član zdravstvene ekipe in se dogovori o načrtu zdravljenja in nege v tem obdobju.

Pri bolnikih z nizkotveganim indolentnim mielomom in monoklonskim imunoglobulinom nedoločenega pomena (MINP) bodo termini preloženi na poznejši datum, ko se bodo omejitveni ukrepi sprostili. To velja tudi za primere, ko je bolnik dolgo časa v remisiji (npr. bolezen je stabilna) in nima simptomov.

Nekateri termini v bolnišnici so lahko za bolnike neizogibni, si pa zdravstvene ekipe prizadevajo zmanjšati potrebo po obiskih bolnišnic, če je le mogoče. Mnoge bolnišnice prehajajo na telemedicino, kjer se naročanje in pogovor o rezultatih krvnih preiskav odvija po telefonu ali spletnem videoklicu, kakor je ustrezno. Tudi zdravila na recept za mielom in AL amiloidozo je mogoče bolnikom dostaviti po pošti, da jim ni treba obiskati bolnišničnih lekarn. V nekaterih primerih lahko pridejo zdravila v bolnišnične lekarne iskat negovalci, da bolnikom ni treba v bolnišnico.

Bolniki naj se pogovorijo s svojimi zdravstvenimi ekipami, da izvejo, kako bodo potekali njihovi naročeni obiski bolnišnice.

 

KLINIČNE RAZISKAVE

Kako je v tem času s kliničnimi raziskavami?

Pri kliničnih raziskavah mora bolnik zaradi zdravljenja, nege in spremljanja pogosto v bolnišnico. Nekatere klinične raziskave lahko zajemajo intenzivne postopke kot je CAR-T, zaradi česar je glede na nevrotoksične stranske učinke (npr. sindrom širjenja citokinov) potrebna podpora enot za intenzivno terapijo. To lahko vpliva na možnost sodelovanja bolnikov in vključevanje v klinične raziskave v prihodnjih mesecih.

Združenje MPE pregleduje, kako izbruh COVID-19 vpliva na klinične raziskave za mielom in AL amiloidozo tako v industriji kot akademski sferi. Čeprav se položaj v različnih bolnišnicah razlikuje, smo trenutno seznanjeni z naslednjimi posledicami:

• Mnoge bolnišnice imajo splošno politiko, da v klinične raziskave ne vključujejo novih bolnikov z mielomom in AL amiloidozo. Zdravniki posamično pregledujejo in se z bolniki posvetujejo o nadaljnjem sodelovanju pri kliničnih raziskavah, v katere so bolniki že vključeni.
• Nekatere klinične raziskave so bile preložene in bolnikov trenutno vanje ne vključujejo. Nadaljevale se bodo pozneje. Veliko raziskav s CAR-T in kliničnih raziskav v Fazi 1 (če je na primer zdravljenje eksperimentalno in zahteva obsežno spremljanje) je bilo v mnogih bolnišnicah začasno ustavljenih.
• Pri drugih kliničnih raziskavah so bili lahko protokoli revidirani, da se prilagodi število terminov bolnikov v bolnišnicah. To je še posebej mogoče takrat, kadar raziskava zajema pogosto uporabljeno terapijo za mielom ali AL amiloidozo, pri kateri zdravnikom ni treba spremljati varnosti enako kot pri bolj eksperimentalnih terapijah.
• Zdravniki in koordinatorji raziskav pogosto razpravljajo o tem, kako bi bilo mogoče nekatere vrste spremljanja in naročanje v zvezi z raziskavami izvajati na daljavo (npr. po telefonu).

Če je bolnik že vključen v klinično raziskavo in položaj nanj vpliva, ga bo njegov zdravnik o tem obvestil in se z njim pogovoril o ustrezni obliki zdravljenja. Nato se bosta pogovorila o alternativnih oblikah zdravljenja, pri katerem se bo zmanjšalo število obiskov v bolnišnici ali omogočilo zdravljenje doma.

Če so klinične raziskave za bolnika edina možnost, si zdravniki in raziskovalci prizadevajo zagotoviti nadaljnje zdravljenje in sodelovanje pri kliničnih raziskavah. Združenje MPE je bilo obveščeno tudi o programih za uporabo novih zdravil iz usmiljenja v nekaterih državah, da se bolnikom pomaga pri dostopu do zdravljenja zunaj kliničnih raziskav.

 

ZAHVALA

Združenje Myeloma Patients Europe se želi zahvaliti zdravnikom za njihove prispevke o razmerah v zvezi s COVID-19 in posledicah za zdravljenje mieloma in AL amiloidoze.

Za dragocene prispevke se zahvaljujemo:

• dr. Heinzu Ludwigu, profesorju interne medicine in hemato-onkologije ter predstojniku Wilhelminen inštitutu za raziskovanje raka pri medicinskem oddelku I Centra za onkologijo in hematologijo, Wilhelminenspital, Dunaj, Avstrija.
• Anni Sureda, vodji hematologije pri Katalonskem onkološkem inštitutu, Barcelona, Španija.
• dr. Mohamadu Mohtyju, profesorju hematologije in predstojniku oddelka za hematologijo in celično terapijo pri Univerzi Pierre & Marie Curie, Pariz, Francija.
• Michelu Delforgeju, profesorju medicine na oddelku za hematologijo na Katoliški univerzi v Leuvenu, Belgija.
• Charlotte Pawlyn, Inštitut za raziskave raka, London, Združeno kraljestvo.
• dr. Hermannu Einseleju, profesorju interne medicine in nekdanjemu direktorju oddelka za interno medicino II Univerzitetne bolnišnice Würzburg, Nemčija.

 

Prevedel Ibidem Group